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El Gobierno que quiere cambiar todo, tiene una prioridad: cambiar el sistema de salud de pe a pa, como lo conocen los colombianos desde hace más de 30 años.
Esto implica una responsabilidad mayúscula y una alta capacidad de gestión y ejecución, pues desde el que escribe y lee esta nota, hasta el que no se da ni por enterado, es un potencial paciente que alguna vez en su vida requerirá atención médica.
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El cambio se cimienta en que habría una alta presencia estatal, quitándole alta participación a los privados y privilegiando, dice el mandatario, la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Así las cosas, dicho cambio implica una serie de reorganizaciones que, en algunos casos, no están claras.
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EL COLOMBIANO presenta una infografía que muestra cómo quedaría estructurado y cómo sería la circulación del paciente en el sistema de salud bajo el modelo que ha soñado el presidente de la República.
Esta posible reconfiguración se hizo con la asesoría de los académicos y expertos en salud Giovanni Jiménez, Johnattan García y Ramón Abel Castaño y con base en el borrador del nuevo texto de reforma a la salud que el Gobierno concertó con un grupo de entidades promotoras de salud (EPS). Corresponde a una elaboración propia con el único objetivo de brindarle a la ciudadanía una herramienta para entender los pretendidos cambios.
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Territorios: la palabra clave
La base de la atención en salud bajo la nueva reforma a la salud —así como la primera versión que se hundió hace un mes en la Comisión Séptima del Senado— se basa en el territorio. Es decir, en donde vivan los ciudadanos. En ese orden de ideas, el barrio, la comuna o localidad, la ciudad y el departamento donde residan determinarán cómo y cuáles serán los servicios de salud a los que puede acceder.
Bajo el supuesto de que la reforma se apruebe y entre en operación (algo para lo que falta hacer todo el trámite legislativo), lo primero que tiene que tener en cuenta el ciudadano es que deberá inscribirse en el Centro de Atención Primaria en Salud (CAPS) más cercano a su casa.
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Un CAPS es como un centro de salud que tendrá registradas a un número determinado de personas para que allí acudan cuando necesiten ir al médico. Bien sea por iniciativa propia (a hacerse un chequeo) o por demanda inducida (luego de la visita de un Equipo Básico de Salud Territorial).
Estos equipos son como brigadas de salud compuestas por médicos, enfermeras y otros funcionarios que van a la casa de la gente (sobre todo en zonas rurales, apartadas o pobres) para evaluar su estado de salud y sugerirles acudir a los CAPS para atender las dolencias que tengan o identifiquen.
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Lo segundo, es que allá mismo es donde deberá pedir sus citas médicas y que las EPS como las conocemos actualmente desaparecerían y se convertirían en Entidades Gestoras de Salud y Vida (EGSV). Estas se encargarían de coordinar la red de prestadores de salud (hospitales y clínicas) de mediana y alta complejidad y las remisiones que hagan los CAPS, así como de hacer auditorías médicas: revisar que las cuentas que le cobren al Estado correspondan a los servicios prestados a los usuarios.
Sin embargo, no es claro si la afiliación a una EPS —como se ha hecho hasta ahora— se tendría que hacer también ante las Gestoras de Salud.
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Lo tercero: las redes de servicios de hospitales y clínicas que atiendan atenciones de mediana complejidad (cirugías simples, exámenes complementarios y consultas con especialistas) y alta complejidad (atenciones que requieren mayor tecnología y especialización médica y supraespecialistas como cardiología o reumatología) se harán mediante las Redes Integrales e Integradas Territoriales de Servicios de Salud (RIITS), que serán ordenadas por las Entidades Territoriales de Salud. O sea, las Secretarías de Salud Departamentales o Distritales.
Esto quiere decir que, después de que el paciente sea visto por un médico general en el CAPS, puede ser remitido a un hospital o clínica de las RIITS para que lo atiendan en un sitio de mayor nivel, según la orden médica. En esa remisión del ciudadano del CAPS a las RIITS mediará la EGSV, quien tendrá a su cargo manejar el sistema de referencia y contrarreferencia. Esto, en palabras sencillas, es el proceso en el que el médico que lo atiende lo manda a un especialista de más nivel o a uno de menor nivel, de acuerdo a la valoración que le hagan.
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Y si hasta este punto se le hizo enredado entender el posible nuevo sistema bajo el modelo soñado por Gustavo Petro, busque una mejor postura de la que tiene y reacomódese las gafas (si tiene) para lo que viene.
Gestoras solo por territorio
Eso de EPS con afiliados a nivel nacional se acaba y pasaremos a EGSV con afiliados por territorio (departamentos). Según el numeral 4 del artículo 22 de la reforma, las gestoras “se organizarán progresivamente por territorios para la gestión en salud, reconociendo su experiencia en los sitios en donde históricamente han gestionado el riesgo en salud con buenos resultados y conservando sus afiliados”.
En plata blanca, esto traduce que las actuales EPS serán EGSV solo por departamentos. Por ejemplo, Sura prestaría sus posibles nuevos oficios solo para Antioquia, de manera que alguien que viva en otro departamento no podría vincularse esa gestora, sino a la que opere en su territorio. Y así con las demás regiones. Lo que implica que esta no se escogería con libertad, sino que sería mediado por el lugar de residencia, al igual que los CAPS y las RIITS. Porque, recuerde, todo gira alrededor del territorio.
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¿Y ahora qué con las tutelas?
Si bien el ministro de Salud, Guillermo Jaramillo, ha respondido que las tutelas (el mecanismo legal usado para proteger derechos fundamentales) por fallas o vulneraciones en la prestación de servicios de salud se interpondrían contra el Estado, lo cierto es que lo etéreo de esa palabra lo enreda más todo. Como las futuras EGSV (actuales EPS) no serían administradoras de la plata ni estarían en la prestación, se desentenderían de la obligación que hoy tienen de responder por las tutelas, así que esa tarea podría quedar en manos de quienes administren los CAPS, las RIITS o hasta las secretarías de salud. Todo un galimatías organizacional.
Y finalmente, tener en cuenta que la que sería dueña de la billetera, la que paga y la que responde porque la plata alcance será la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (conocida como la Adres). Actualmente es el dueño de la billetera, pero quien paga y la maneja son las EPS. Así que, con este modelo, les hacen el favor de quitarles la tarea odiosa de hacer rendir la plata, lo que hoy se traduce en darle celeridad a unos servicios de salud (los más graves y urgentes) por encima de otros (los que no son prioritarios o de vida o muerte).
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Los tres expertos consultados para esta nota coinciden en que este modelo generaría una fragmentación en los servicios de salud. Ramón Abel Castaño advierte sobre la de los pacientes con enfermedades crónicas, pues “si en los CAPS hacen unas cosas y en las RIITS otras, los programas van a quedar atomizados y desarticulados”.
Entre tanto, Giovanni Jiménez expresa que “cuando el sistema se fragmenta, se pone en riesgo la atención en salud” y que “no habría incentivos para controlar el gasto en salud y quedaría bajo la autoregulación de los prestadores de servicios”.
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Y Johnattan García añade que “entre más actores, más responsabilidades, y entre más complejas sean, más difícil será para todos los actores navegar en el sistema”.
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