¿Pagaste servicios de salud por culpa de tu EPS? Así puedes exigir la devolución de tu dinero

El derecho de los afiliados al sistema de salud colombiano para solicitar la devolución de los gastos efectuados con sus propios recursos, debido a fallos en la prestación por parte de las entidades promotoras de salud (EPS), ha sido reafirmado por la Defensoría del Pueblo. Esta facultad se apoya en las disposiciones de la Ley 1751 de 2015, que define el acceso a los servicios de salud como un derecho fundamental, estableciendo que la atención debe ser oportuna, continua, integral y de calidad. En el caso de que estas condiciones no se satisfagan, los usuarios no deben sufrir perjuicios económicos por deficiencias atribuibles a las EPS, según explicó la Defensoría.

El sustento legal de este derecho también incluye el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994, así como una serie de fallos de la Corte Constitucional que han delineado la responsabilidad de las aseguradoras en materia de garantías económicas frente a las fallas del servicio. Según los pronunciamientos de la Corte, los pacientes no deben quedar en situación de desamparo económico cuando las fallas son imputables a las EPS, especialmente si se trata de servicios que, en condiciones normales, estarían incluidos en el plan de beneficios.

Entre los escenarios reconocidos para solicitar reembolso se encuentran la atención de urgencias fuera de la red asignada por la EPS ante la ausencia de disponibilidad, la inexistencia de especialidades o tratamientos dentro de la red, negaciones infundadas de servicios incluidos en el plan de salud y el cobro injustificado por servicios previamente autorizados. También se contempla el gasto realizado ante demoras o trámites excesivos que llevan a buscar atención particular, profundizando así la brecha de acceso.

La Defensoría hizo énfasis en que, en todos estos casos, los costos deben ser asumidos por las aseguradoras, pues corresponde a errores o barreras impuestas por el sistema de salud y no a decisiones voluntarias del usuario. Existen, además, variaciones regionales en el impacto del gasto de bolsillo: las familias de algunas zonas del país llegan a cubrir hasta el 30 % de los costos médicos, mientras que el promedio nacional pasó de 15,8 % en 2019 a 17,2 % en 2024, según datos citados en el informe.

Para tramitar la devolución, la Defensoría del Pueblo recomienda que los usuarios conserven completa documentación de respaldo, incluyendo facturas, recibos, historias clínicas, órdenes médicas y fórmulas. Estos documentos sirven para sustentar una petición formal ante la EPS, la cual está obligada a brindar respuesta dentro de los límites legales. Es importante resaltar que la suma devuelta no necesariamente equivale al total desembolsado por el paciente; el cálculo se realiza según la naturaleza y justificación de los gastos.

Así, la insistencia en el cumplimiento de este derecho busca mitigar el impacto económico sobre los hogares y disminuir las desigualdades de acceso al sistema de salud en Colombia, conforme al marco normativo vigente.

¿Qué es un derecho de petición y cómo se utiliza para solicitar reembolsos en salud?

El derecho de petición es un mecanismo legal, consagrado en la Constitución colombiana, que permite a cualquier persona presentar solicitudes respetuosas ante entidades públicas o privadas que presten servicios públicos, y éstas están obligadas a responder de manera oportuna. En el contexto de los reclamos de gastos médicos ante las EPS, el derecho de petición se convierte en la vía formal por la cual los usuarios pueden exigir la devolución de dinero gastado al cubrir procedimientos o servicios que debieron ser asumidos por la aseguradora.

El uso adecuado de este mecanismo requiere adjuntar los documentos que respalden el gasto realizado, como facturas, comprobantes de pago, órdenes médicas e historia clínica pertinente. Una vez presentada la solicitud, la EPS tiene un plazo legal para emitir una respuesta motivada. El conocimiento de este recurso es esencial tanto para la defensa de los derechos en salud como para evitar que los usuarios queden expuestos a cargas económicas injustificadas originadas por fallas del sistema.